| Hiermit melde ich mich verbindlich an für: |
| Termin u. Titel:___________________________________________________ |
| Vorname:________________________ |
| Nachname:______________________ |
| Straße:_______________________________________ |
| PLZ/Ort:___________________________________________________ |
| Telefon:_________________________ |
| Geburtstag ( Alter ):____________________________ |
| E-Mail:________________________________________ |
| Kirchengemeinde:_______________________________ |
| Ich esse vegetarisch ! Oja Onein |
| Ich habe die Reisebedingungen für Aktionen der Ev. Jugend Vienenburg ( Bad Harzburg ) gelesen ( im Jahresprogramm ) und akzeptiere diese.- Nach Eingang der Anmeldung erhalte ich weitere Informationen. |
| Ort/Datum:_____________________________________________________ |
| Unterschrift d. Teilnehmenden:___________________________________ |
| Unterschrift d. Erziehungsberechtigten:____________________________ |
